/tr/files/download/p1e7655sqsth7thc12dj7emv1k4.odt

EKLEM İÇİ, EKLEM ÇEVRESİ VE KAS ENJEKSİYONLARI İÇİN
BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Bu formun amacı, sağlığınız ile ilgili konularda sizi bilinçlendirerek alınacak karara katılımınızı sağlamaktır.

Bu form, çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmış olmakla birlikte bütün tedavi şekillerinin risklerin' içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kişisel sağlık durumunuza bağlı olarak, hekiminiz size farklı ya da ek bilgi verebilir.

Tanı, tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak uygulamaları kabul etmek ya da etmemek kendi kararınıza bağlıdır. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirmeyi reddedebilir veya dilediğiniz zaman onamı geri alabilirsiniz

işlem Hakkında Bilgilendirme

Kas, eklem ve eklem çevresi yumuşak dokular; travma, romatizmal ve metabolik hastalıklar, bazı psikolojik hastalıklar, beyin-omurilik yaralanmaları nedeniyle etkilenebilir. Bu durumlarda etkilenen bölgede ağrı, uyuşma, his ve hareket kaybı, eklem içinde sıvı birikimi, kas spazmı/spastisite, tüm vücutta veya bir bölgede tam veya kısmi kuvvet kaybı (felç), bunlara bağlı olarak fonksiyon kaybı ve hayat kalitesinde düşme meydana gelebilir.

Enjeksiyon tedavisi; kuru iğne, lokal anestezik, kortizon, hyaluronik asit, PRP, botulinum toksin gibi maddelerin bir veya bir kaçının uygun bölgeye enjektörle uygulanmasıdır. Bu uygulamalar sırasında gerekirse EMG, ultrason gibi yardımcı yöntemlerden yararlanılabilir. Bu uygulamalar, hem tanı hem de tedavide oldukça yardımcıdır. Çoğu zaman, ağrı ve hareket kısıtlılığı gibi yakınmaları daha kısa sürede hafifletir/giderir, gereksiz ilaç kullanımını azaltır, eklem içi iltihabi süreci durdurur. Yan etki ve zarar riski çok azdır, aynı seansta hem analiz için sıvı alınmasını, istenmeyen sıvının uzaklaştırılmasını hem de tedavi edici/destekleyici maddenin verilmesine olanak sağlar.

Olası Risk ve Komplikasyonlar

• Uygulama sırasında veya sonrasında geçici bir süre ağrıda artış görülebilir.
• Enjeksiyon yerinde ciltte kızarıklık ve şişlik olabilir.
• Eklem içi uygulamalarda, periartiküler enjeksiyon yapılma olasılığı olabilir.
• Steroid-kortizon uygulamalarında kristal sinoviti gelişebilir.
• Diğer muhtemel yan etkiler mide bulantısı, baş dönmesi, tansiyon düşmesi, çarpıntı olabilir.
• Çok nadir görülen önemli yan etkiler; kalpte ritim bozukluğu, bayılma, sinir-kas-tendon yaralanması/kopması, alerjik reaksiyonlar, enfeksiyondur.
• Uygulamalarda, tüm özen ve dikkate rağmen, özellikle sırta yapılan kuru iğnelemede pnömotoraksgöğse hava kaçış' olabilir.
• Kanama görülme olasılığı kan sulandırıcı kullanan hastalarda daha fazladır. işlem öncesinde doktora bu konuda bilgi verilmelidir.
• Riskler deneyimli tıbbi personel, yeterli ve uygun tıbbi malzeme varlığında nadiren görülmektedir. Alternatif Tedavi Seçenekleri

Çeşitli ilaç ve fizik tedavi yöntemleri, bazı durumlarda cerrahi girişimler alternatif tedavi yöntemi olabilir. Uygulama Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Aşırı hareketlerden kaçınılmalı, istirahat edilmeli, enjeksiyon yapılmış bölgeye dokunulmamalı ve kesinlikle başka bir madde sürülmemelidir.

Tanı_______________________________________________________________________________

Yapılacak tedavi/işlem________________________________________________________

Uygunsa taraf/seviye bilgisi         ❑ Sağ      ❑ Sol      ❑ İki taraflı        Seviye_________

Yapılacak olan tedavinin amacı, süresi, yararları, başarı şansı, iyileşme süreci, olası risk ve komplikasyonları, alternatif yöntemleri ve tedaviyi kabul etmeme durumunda karşı karşıya kalabileceğiniz durumlar hakkında bilgi sahibi olmak istemiyorsanız el yazınız ile belirtiniz.

Hekimimin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında, yukanda açıklanan uygulamanın üzerimde/yasal temsilcisi olduğum hasta üzerinde hekimler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları tarafından gerçekleştirileceği anlatıldı.

Yapılacak uygulama sırasında, gerektiği takdirde, anestezi uygulamasının anesteziyoloji uzmanı, sedasyon uygulamasının anesteziyoloji uzmanı veya sedasyon uygulamada yetkin bir hekim, lokal anestezinin hekimim tarafından yapılacağı açıklandı.

Aklım başımda ve karar verme yetimin yeterli olduğunu kabul ederek yapılacak olan tıbbi uygulamayı kabul ediyor, hekimim ve ekibinin gerekli gördüğü tıbbi tedavi/cerrahi/işlemi gerçekleştirrnesine onam veriyorum. Hastaneye, söz konusu olduğunda, yukarıda onam verdiğim uygulama sırasında çkanlmış olan doku ya da organların muayene, tetkik, imha edilmesi ya da saklanması için izin veriyorum. Kimlik bilgilerim saklı tutulmak kaydıyla, tıbbi kayıtlarımın bilimsel araştırmalarda kullanılmasına izin veriyorum. Lütfen el yazınızla "okudum, anladım" yazarak ilgili alanları doldurunuz.    

18 yaşın üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsildsinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında, karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal ternsikiden onam alınır.