AC Eklem Anatomisi ve Yaralanma Mekanizması

Köprücük kemiği, gövde ile kol arasındaki tek kemik bağlantıdır. Dış ucu, kürek kemiğinin akromiyon çıkıntısı ile küçük bir eklem yapar. Bu eklemin stabilitesini iki grup bağ sağlar.

Akromiyoklaviküler bağlar eklemi doğrudan sarar ve öne - arkaya yönde stabiliteyi sağlar. Korakoklaviküler bağlar (konoid ve trapezoid) ise köprücük kemiğini korakoid çıkıntıya bağlar ve yukarı - aşağı yönde asıl asıcı görevi görür.

Yaralanma tipik olarak kol gövdeye yapışık hâldeyken omuz ucu üzerine düşme ile oluşur. Darbe akromiyonu aşağı iter; köprücük kemiği yerinde kalır ve bağlar sırayla zedelenir. Önce akromiyoklaviküler bağlar, kuvvet devam ederse korakoklaviküler bağlar kopar.

Korakoklaviküler bağlar koptuğunda köprücük kemiğinin dış ucu cilt altında yukarı doğru çıkıntı yapar. Aslında yukarı çıkan köprücük kemiği değil, aşağı düşen omuzdur; bu ayrım tedavi mantığını anlamak açısından önemlidir.

Ayrı bir tablo olarak AC eklem artrozu, tekrarlayan yüklenme ve yaşa bağlı aşınmayla gelişir; halter, bench press ve baş üstü ağırlık çalışan kişilerde sıktır. Köprücük kemiğinin dış ucunda ağrı ve hassasiyet yapar.

Rockwood Sınıflaması

• Tip 1: Akromiyoklaviküler bağlarda gerilme vardır, kopma yoktur. Grafide yer değiştirme görülmez
• Tip 2: Akromiyoklaviküler bağlar kopmuş, korakoklaviküler bağlar sağlamdır. Kısmi yer değiştirme vardır
• Tip 3: Her iki bağ grubu da kopmuştur; köprücük kemiği belirgin yükselmiştir. Tedavi kararı en çok tartışılan tiptir. Sporcularda ve aktif gençlerde cerrahi tedaviyi tercih ediyoruz; ancak endikasyon her zaman hastaya göre konur, hastalığa göre değil — yaş, meslek, spor düzeyi, beklenti ve omuzun işlevsel talebi birlikte değerlendirilir
• Tip 4: Köprücük kemiğinin dış ucu arkaya, trapez kası içine yer değiştirmiştir. Cerrahi gerektirir
• Tip 5: Tip 3'ün ileri derecesidir; ciltte belirgin çıkıntı ve kas yapışmalarında ayrılma vardır. Cerrahi gerektirir
• Tip 6: Köprücük kemiğinin akromiyon veya korakoid altına yer değiştirdiği çok nadir tiptir. Cerrahi gerektirir

Belirtiler

• Omuz ucunda, köprücük kemiğinin dış ucu üzerinde keskin ağrı ve belirgin hassasiyet
• Ciltte çıkıntı ve şekil bozukluğu: Ayrışma derecesi arttıkça belirginleşir
• Kolu gövdenin önünden karşı omuza doğru getirirken artan ağrı
• Kolu baş üstüne kaldırmada ve üzerine yatmada zorluk
• Piyano tuşu bulgusu: Yükselmiş köprücük kemiği ucuna bastırıldığında aşağı iner, bırakılınca geri yükselir
• Ağırlık taşırken kolun aşağı çekildiği ve omzun yorulduğu hissi
• AC eklem artrozunda: Sinsi başlayan, bench press ve baş üstü çalışmalarla artan, eklem üzerinde nokta hassasiyeti veren ağrı

Tanı Yöntemleri

Tanı çoğunlukla muayene ile konur. Eklem üzerinde nokta hassasiyeti, çıkıntı ve piyano tuşu bulgusu belirleyicidir. Kolun gövde önünden karşı omuza getirildiği çapraz vücut adduksiyon testi AC eklem kaynaklı ağrıyı ortaya çıkarır.

Düz grafi standart incelemedir. Omuz ön - arka grafisinin yanında AC eklemi daha iyi gösteren özel grafiler çekilir; her iki omzun karşılaştırmalı grafisi ayrışma miktarının ölçülmesini sağlar. Tip 4 yaralanmayı göstermek için aksiller grafi gereklidir.

Stres grafisi (elde ağırlıkla çekilen grafi) günümüzde rutin kullanılmaz; ağrıyı artırır ve tedavi kararını nadiren değiştirir.

MR, eşlik eden rotator manşet ve labrum yaralanmalarını göstermek için, özellikle yüksek enerjili travmalarda ve sporcularda istenir. AC eklem artrozunda MR'da eklem ödemi görülür; ancak bu bulgu belirtisiz kişilerde de sıktır, bu nedenle muayene bulgusu ile birlikte değerlendirilir.

Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedavi

Tip 1 ve tip 2 yaralanmaların tamamına yakını, tip 3 yaralanmaların ise büyük çoğunluğu cerrahi olmadan başarıyla tedavi edilir. Ciltteki çıkıntı kalıcı olabilir; ancak çoğu hastada omuz gücü ve fonksiyonu tam olarak geri döner.

• Kol askısı: Ağrı azalana kadar genellikle 1 - 3 hafta, erken dönemde rahatlama sağlar
• Buz uygulaması ve antiinflamatuar ilaçlar
• Erken hareket: Ağrı sınırında sarkaç ve pasif hareketlerle omuz sertliğinin önlenmesi
• Kademeli güçlendirme: Deltoid, trapez ve skapula kaslarının çalıştırılması yükün dağıtılmasını sağlar
• Ağır kaldırma ve temas sporlarından geçici uzaklaşma: Genellikle 6 - 12 hafta
• AC eklem artrozunda: Aktivite düzenlemesi (bench press ve dip hareketlerinin açı sınırlaması), antiinflamatuar tedavi ve eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu
• Tip 3 yaralanmalarda önce konservatif tedavi denenir; şikayet sürerse cerrahi geç dönemde de uygulanabilir ve sonuçları erken cerrahiye yakındır

Genel Cerrahi Riskleri

• Enfeksiyon
• Kanama ve hematom
• Anestezi ve sinir bloğuna bağlı riskler
• Yara iyileşme sorunları ve belirgin nedbe izi: Kesi omuz üzerinde bulunduğu için iz görünür olabilir
• Omuz sertliği

Bu Ameliyata Özgü Riskler

• Redüksiyon kaybı: En sık görülen sorundur; köprücük kemiğinin kısmen yeniden yükselmesi şeklinde ortaya çıkar. Çoğu zaman fonksiyonu bozmaz ancak görünümde değişikliğe yol açar
• Korakoid veya köprücük kemiği kırığı: Tünel açılan bölgelerde, özellikle erken dönemde zorlamaya bağlı görülebilir
• İmplanta bağlı sorunlar: Düğmenin kayması, dikişlerin kopması, kemikte tünel genişlemesi
• Süregelen AC eklem ağrısı: Stabilizasyon sağlansa bile eklem içi dejenerasyon nedeniyle ağrı sürebilir; bu olgularda distal klavikula rezeksiyonu gerekebilir
• Aşırı distal klavikula rezeksiyonuna bağlı instabilite
• Greft ile ilgili sorunlar: Alıcı bölge ağrısı, greftin gevşemesi
• Heterotopik ossifikasyon: Korakoklaviküler bölgede kemikleşme; genellikle şikayet yaratmaz
• Yeniden ameliyat ihtiyacı: Redüksiyon kaybı veya implant sorunlarında gündeme gelir