Ayak Bileği Eklemi Anatomisi

Tibianın iç çıkıntısı (medial malleol), fibulanın dış çıkıntısı (lateral malleol) ve tibianın arka çıkıntısı (posterior malleol) talusu üç taraftan saran bir 'bilezik' (mortis) oluşturur. Eklem stabilitesi; kemik geometrisi, eklem kapsülü, sindezmotik bağ kompleksi (tibia ile fibula arasındaki bağlar) ve medial-lateral kollateral bağlarla sağlanır.

Etkilenen Kemiğe Göre Sınıflandırma

• İzole lateral malleol (fibula) kırığı: en sık görülen ayak bileği kırığıdır
• İzole medial malleol (tibia iç çıkıntısı) kırığı
• Posterior malleol kırığı: tibianın arka kısmında
• Bimalleolar kırık: hem medial hem lateral malleol kırığı; ayak bileği instabildir, çoğunlukla cerrahi gerektirir
• Trimalleolar kırık: medial, lateral ve posterior malleol; daha yüksek enerjili yaralanma
• Pilon (plafond) kırığı: tibianın yük taşıyan eklem yüzeyini içeren, yüksek enerjili, parçalı eklem içi kırık
• Talus kırığı: aşık kemiğinin kırığı; nadir ancak avasküler nekroz (kemik çürümesi) riski yüksektir
• Maisonneuve kırığı: medial malleol kırığı veya deltoid bağ yaralanması ile birlikte fibulanın üst (proksimal) kırığı; tüm sindesmotik bağlar yırtıktır

Weber Sınıflandırması (Fibula Kırığı Seviyesine Göre)

• Weber A: sindesmoz seviyesinin altında; genellikle stabil, çoğunlukla konservatif tedavi edilir
• Weber B: sindesmoz seviyesinde; stabilite değişkendir; deplasman ve eşlik eden medial yaralanma cerrahi kararını belirler
• Weber C: sindesmoz seviyesinin üzerinde; sindesmotik yaralanma sıktır; çoğunlukla cerrahi gerektirir

Deplasman ve Eklem Tutulumuna Göre

• Nondeplase kırık: kemik parçaları yerinden ayrılmamış; çoğu konservatif tedaviye uygundur
• Deplase kırık: parçalar yerinden ayrılmış; cerrahi düzeltme gerekir
• Eklem içi (intra-artiküler) kırık: kırık çizgisi eklem yüzeyine uzanır; yıllar içinde kireçlenme riskini artırır
• Açık kırık: kemiğin cildi delip dışarı çıktığı veya ciltte açık yara olan kırık; enfeksiyon riski yüksektir, acil cerrahi gerektirir
• Stres kırığı: tekrarlayan zorlanmaya ya da kemik erimesine bağlı küçük çizgi kırıkları; sporcularda ya da kemik erimesi olan yaşlılarda görülür

Belirtiler

• Ani ve şiddetli ağrı: yaralanma anında, özellikle yük verirken belirgin
• Şişlik ve morarma: ilk saatlerde gelişen belirgin ödem ve hematom
• Yük verememe: ağırlık taşıyamama, yürüyememe
• Şekil bozukluğu: deplase kırıklarda görünür deformite
• Hassasiyet: kırık bölgesine dokunmakla artan ağrı
• Hareket kısıtlılığı: ayak bileğini bükme/açma güçlüğü
• His değişikliği veya soğukluk: sinir veya damar yaralanması varsa
• Açık yara: açık kırıkta kırığa yakın bölgede cilt bütünlüğünün bozulması

Yaralanma Mekanizmaları

• Ayak bileğinin burkulması (en sık)
• Yüksekten düşme
• Spor yaralanmaları (futbol, basketbol, kayak vb.)
• Trafik kazaları (özellikle yüksek enerjili pilon kırıklarında)
• Düz zeminde tökezleme (özellikle osteoporozlu yaşlılarda)
• Tekrarlayan zorlanma (stres kırıkları için)

Tanı Yöntemleri

Tanı; ayrıntılı öykü, fizik muayene ve görüntülemeyle konur. Fizik muayenede şişlik, morarma, deformite, hassasiyet noktaları (Ottawa Ankle Rules ile lateral/medial malleol, navikuler ve 5. tarak kemiği baz hassasiyeti), eklem hareket açıklığı, sindesmotik testler (squeeze testi, dış rotasyon testi), nörovasküler muayene ve cilt bütünlüğü değerlendirilir.

Düz grafi (röntgen) ilk basamak görüntülemedir; ön-arka, yan ve mortis (15° iç rotasyon) grafileri standarttır. BT; eklem içine uzanan, parçalı veya pilon kırıklarında cerrahi planlama için gereklidir. MR; gizli stres kırıkları, kıkırdak hasarı (osteokondral lezyon), sindesmoz ve bağ yaralanmalarının değerlendirilmesinde kullanılır.

Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedavi

Stabil, deplase olmayan ve eklem mortisini bozmayan kırıklar konservatif tedaviye uygundur.

• İzole nondisplase Weber A veya bazı Weber B kırıkları
• Deplase olmayan medial malleol kırıkları
• İzole posterior malleol kırığında deplasman olmayan vakalar
• Bazı stres kırıkları
• Tedavi: Kısa bacak alçısı veya yürüyüş botu (ROM walker botu), ortalama 6 hafta
• İlk dönemde yük vermeme veya kısmi yük (cerrahın belirlediği şekilde)
• Buz, elevasyon, ağrı kontrolü; düzenli röntgen takibi; alçı/bot çıkarıldıktan sonra kademeli yük verme ve fizik tedavi

Cerrahi Tedavi (ARİF)

Açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ARİF); deplase, instabil veya eklem uyumunu bozan kırıklarda standart tedavidir.

• Deplase Weber B-C kırıkları
• Bimalleolar / trimalleolar kırıklar
• Sindesmotik instabilite
• Pilon kırıkları
• Açık kırıklar
• Sporcular ve genç-aktif hastalarda anatomik redüksiyon gereksinimi
• Tedavi: Plak ve vidalarla tespit (en sık); izole vida fiksasyonu; intramedüller çivi (seçilmiş fibula kırıklarında); sindesmotik vida veya esnek tespit; açık kırıklarda eksternal fiksatör; pilon kırıklarında iki aşamalı yaklaşım

Cerrahiye Karar Vermede Etkili Faktörler

• Kırığın stabilitesi (eklem uyumu bozulmuş mu)
• Deplasman miktarı (genellikle >2 mm cerrahi)
• Sindesmotik yaralanma varlığı
• Eklem yüzeyi tutulumu
• Hastanın yaşı ve aktivite düzeyi
• Kemik kalitesi (osteoporoz)
• Yumuşak doku durumu (şişlik, ödem, blister, açık yara)
• Eşlik eden hastalıklar (diyabet, periferik damar hastalığı, sigara)

Avantajları

En önemli avantaj kırığı anatomik olarak yerine getirmek ve sıkı tespit etmektir. Bu sayede uzun vadede mortis bozukluğu, malunion (kötü kaynama) ve travmatik artrit (kireçlenme) gelişme riski azaltılır.

• Anatomik redüksiyon ve erken hareket; eklem sertliği ve kas atrofisi azalır
• Daha hızlı yük verme: cerrahın kararına göre kısmi yüke daha erken geçiş mümkün olabilir
• Cerrahi süre: Basit kırıklarda 30 - 60 dakika; bimalleolar/trimalleolar 60 - 120 dakika; pilon kırıklarında 2 - 3 saat veya iki aşamalı
• Ertesi gün taburculuk (uygun seçilmiş hastalarda)
• Uzun dönemde kireçlenme (post-travmatik artrit) riski düşer

Dezavantajları

• 4 - 6 hafta süreyle yük vermemeniz veya kısıtlı yük vermeniz gerekir. Bu sürede hareketsizliğe bağlı geçici kemik erimesi (Sudeck atrofisi) gelişebilmektedir; ancak bu durum tamamen geçicidir ve her hastada gelişmez.
• Cerrahiye özgü riskler vardır: yara yeri enfeksiyonu, derin enfeksiyon, yüzeyel sinir hassasiyeti, implant başarısızlığı ve çok nadir damar-sinir yaralanması.
• İmplant rahatsızlığı: %10 - 20 hastada implant çıkarma gerekebilir.
• Yara iyileşme sorunları: özellikle pilon kırıklarında, diyabetiklerde ve sigara içenlerde belirgindir.
• İmmobilizasyon süresince eklem sertliği gelişebilir, ancak fizik tedavi ile tamamen iyileşebilen bir durumdur.

Beklenen Sonuçlar

Doğru tedavi edilen ayak bileği kırıklarında çoğu hasta ağrısız ve fonksiyonel bir ayak bileğine kavuşur. Çoğu hasta günlük aktivitelere 3 - 4 ayda döner; tam iyileşme bazı vakalarda 1 yılı bulabilir. Kırık iyileşmesi; basit izole kırıklarda 6 - 8 hafta, kompleks veya eklem içi kırıklarda 10 - 12 hafta veya daha uzun sürebilir.