Kalça Eklemi Anatomisi

Femur başı femur boynu üzerine oturur; boyun ise iki kemik çıkıntıya (büyük trokanter ve küçük trokanter) bağlanır. Femur başının kanlanması büyük ölçüde femur boynunu çevreleyen damarlardan sağlanır; bu damarların kırıkta hasar görmesi avasküler nekroz riskini doğurur. Pelvis ise iliyak, pubis ve iskium kemiklerinin birleşmesiyle oluşan halka şeklinde bir yapıdır.

Sağlıklı kalça; yürüme, oturma, eğilme, merdiven çıkma gibi günlük yaşamın temel hareketlerini ağrısız sağlar.

Femur Başı ve Boynu Kırıkları (İntrakapsüler)

Eklem kapsülünün içinde yer alır. En önemli özelliği femur başının kanlanması bu bölgeden geldiği için avasküler nekroz riskinin yüksek olmasıdır. Garden sınıflandırması yaygın kullanılır:

• Garden I: Nondisplase, valgus impakte (kemik dışa açılanmış, sıkışmış); en stabil
• Garden II: Nondisplase, ancak komplet kırık; trabeküler hat sağlam
• Garden III: Kısmen deplase (rotasyon var, kısmi temas)
• Garden IV: Tamamen deplase; femur başı kanlanması büyük olasılıkla bozulur
• Pauwels sınıflandırması (kırık açısına göre): Tip I (<30°), Tip II (30-50°), Tip III (>50°); Pauwels III en instabil ve kaynamama riski yüksektir

İntertrokanterik (Trokanterler Arası) Kırıklar

Eklem kapsülünün dışında, büyük ve küçük trokanter arasındaki bölgede yer alır. En sık görülen kalça kırığı tipidir, özellikle yaşlı hastalarda. Kapsül dışı olduğu için femur başı kanlanması korunur; avasküler nekroz riski düşüktür.

• Stabil (basit, iki parçalı, posteromedial korteks bütünlüğü korunmuş): Kayar kalça vidası (DHS) veya intramedüller çivi ile başarıyla tedavi edilir
• İnstabil (parçalı, ters açılı, posteromedial defektli): İntramedüller çivi tercih edilir; daha yüksek implant başarısızlığı riski
• Ters oblik kırık (reverse obliquity): Özel bir alt grup; intramedüller çivi gerektirir

Subtrokanterik Kırıklar

Küçük trokanterin altındaki 5 cm'lik bölgede yer alan kırıklardır. Yüksek mekanik strese maruz kalır; biyomekanik olarak zor kırıklardır. Atipik femur kırıkları (uzun süreli bifosfonat kullanımına bağlı) bu bölgede görülebilir. Tedavi için intramedüller çivi altın standarttır.

Asetabulum Kırıkları

Pelvisin yan duvarındaki kalça yuvasının kırıklarıdır. Genellikle yüksek enerjili yaralanmalar (trafik kazası içi 'dashboard' yaralanması) sonucu gelişir; yaşlı hastalarda düşük enerjili düşme ile de görülebilir. Letournel-Judet sınıflandırması (10 patern) cerrahi planlama için kullanılır. Deplase kırıklar cerrahi gerektirir; ileri yaşlı parçalı kırıklarda akut total kalça protezi gündeme gelebilir.

Pubis ve İskium Kol Kırıkları

Pelvis halkasının ön ve alt-iç kısmındaki ince kemik kollarda (pubis ve iskium ramusları) görülen kırıklardır. Yaşlı hastalarda osteoporoza bağlı düşük enerjili düşmelerle sık görülür ve genellikle stabildir. Çoğunluğu konservatif tedavi edilir: kısa süreli yatak istirahati, ağrı kontrolü ve tolere edildiğince yük verme yeterlidir. Genç hastalarda yüksek enerjili pelvis halkası yaralanmalarının parçası olarak görülürse cerrahi (pelvik fiksasyon) gerekebilir ama nadirdir.

Deplasman ve Diğer Özelliklere Göre

• Nondeplase kırık: kemik parçaları yerinden ayrılmamış; büyük çoğunluğu yine de cerrahi gerektirir
• Deplase kırık: parçalar yerinden ayrılmış; cerrahi tedavi gerekir
• Açık kırık: cilt bütünlüğünün bozulduğu kırık; acil cerrahi gerekir
• Patolojik kırık: kemik kanseri veya metastaz sonucu düşük travma ile gelişen kırık
• Atipik femur kırığı: uzun süreli bifosfonat kullanımına bağlı subtrokanterik veya femur diafiz kırığı
• Stres kırığı: tekrarlayan zorlanmaya bağlı femur boynunda görülebilir; özellikle sporcularda

Belirtiler

• Ani ve şiddetli kasık veya kalça ağrısı: düşme veya yaralanma sonrası, özellikle hareketle artar
• Yük verememe: ağırlık taşıyamama, yürüyememe
• Şekil bozukluğu: yaralanan bacakta kısalma ve dış rotasyon (deplase kırıkta tipik bulgudur)
• Hassasiyet: kasık veya büyük trokanter bölgesine dokunmakla artan ağrı
• Hareket kısıtlılığı: kalçayı bükme, döndürme güçlüğü
• Şişlik ve morarma: kalça çevresinde gelişen ödem (özellikle intertrokanterik kırıklarda)
• His değişikliği veya soğukluk: sinir veya damar yaralanması varsa (nadir)
• Açık yara: açık kırıkta cilt bütünlüğünün bozulması
• Gizli kırık: bazı nondisplase femur boyun veya pelvis kırıklarında ağrı hafif olabilir; MR ile tanı konur

Yaralanma Mekanizmaları

• Düşük enerjili: Düz zeminde tökezleme/düşme (özellikle 65 yaş üstü osteoporozlu hastalarda en sık)
• Yüksek enerjili: Trafik kazaları (araç içi 'dashboard' yaralanması — asetabulum kırığı için tipik), yüksekten düşme, motosiklet kazaları
• Spor yaralanmaları (genç hastalarda)
• Patolojik: Kemik metastazı veya tümörü varlığında düşük travma ile
• Atipik: Uzun süreli bifosfonat kullanımı (subtrokanterik bölgede)
• Stres kırığı: Tekrarlayan koşu/yürüyüş yapan asker veya sporcularda

Tanı Yöntemleri

Tanı; ayrıntılı öykü, fizik muayene ve görüntülemeyle konur. Hastanın yaralanma mekanizması, eşlik eden hastalıklar (osteoporoz, diyabet, kalp-akciğer hastalıkları, demans, sigara), kullandığı ilaçlar (bifosfonat, kortizon, kan sulandırıcılar) sorgulanır. Fizik muayenede bacak boyu eşitsizliği, dış rotasyon deformitesi, hassasiyet noktaları, eklem hareket açıklığı, nörovasküler muayene ve cilt bütünlüğü değerlendirilir.

Düz grafi (röntgen) ilk basamak görüntülemedir; ön-arka pelvis, lateral kalça ve gerekirse iç rotasyonda pelvis grafileri çekilir. BT; kompleks kırıklar ve asetabulum kırıklarında cerrahi planlama için gereklidir. MR; röntgende görünmeyen (gizli/okült) femur boyun kırıklarında, stres kırığı ve osteoporotik gizli kırık şüphesinde altın standarttır. Kemik sintigrafisi MR çekilemiyorsa alternatif olabilir.

Kalça kırığı tanısı konulduğunda kapsamlı medikal değerlendirme (EKG, kan tahlilleri, akciğer grafisi) ameliyat öncesi rutin yapılır. Protez ameliyatı olacak hastalardan ek tahliller alınır (idrar kültürü, diş implantı olanlarda diş hekimi konsültasyonu vb).

Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedavi

Cerrahi olmayan tedavi yalnızca seçilmiş hastalarda uygulanır: çok yüksek cerrahi risk taşıyan, yatağa bağımlı ve yaşam beklentisi kısa hastalarda; bazı nondeplase impakte stres kırıklarında; stabil pubis veya iskium ramus kırıklarında.

Konservatif yönetim yatak istirahati, ağrı kontrolü, varis çorabı/kan sulandırıcı ve tolere edildiğince mobilizasyondan oluşur. Uzun süreli yatış pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, bası yarası ve derin ven trombozu riskini belirgin artırır; bu nedenle çoğu hastada cerrahi tercih edilir.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Femur kırıklarının büyük çoğunluğu cerrahi tedavi gerektirir. Seçilen yöntem kırığın tipine ve hasta özelliklerine göre değişir: kayar kalça vidası (Dynamic Hip Screw, DHS), intramedüller kalça çivisi (kısa veya uzun proksimal femur çivisi), kanüllü vidalar, parsiyel kalça protezi (hemiartroplasti) veya total kalça protezi. Asetabulum kırıklarında ORIF veya akut total kalça protezi gündeme gelebilir.

Avantajları

En önemli avantaj erken mobilizasyon ve uzun süreli yatağa bağımlılığa bağlı komplikasyonların (pnömoni, DVT, bası yarası, idrar yolu enfeksiyonu, demansta kötüleşme) önlenmesidir. Yaşlı kalça kırığı hastalarında erken cerrahi (ilk 24 - 48 saat) ve ameliyatın ertesi günü ayağa kaldırma 1 yıllık mortaliteyi belirgin azaltır.

• Anatomik redüksiyon ve sıkı tespit: Kırık parçaları yerine getirilip stabil tutulur; kemik iyileşmesi kolaylaşır
• Erken yük verme: Modern fiksasyon yöntemleri ve protezlerle ameliyatın ertesi günü tam yük verme genellikle mümkündür
• Daha düşük ölüm oranı: Yatağa bağımlılığa bağlı komplikasyonlar minimize edilir
• Ağrı kontrolü: Stabil fiksasyon ağrıyı belirgin azaltır
• Cerrahi süre: Kanüllü vida fiksasyonu 30 - 60 dakika; DHS veya intramedüller çivi 60 - 90 dakika; hemiartroplasti veya total kalça protezi 60 - 120 dakika
• Genellikle 3 - 4 gün hastane yatışı

Dezavantajları

• Cerrahiye özgü riskler: yara yeri enfeksiyonu, derin enfeksiyon, kanama, anestezi komplikasyonları, derin ven trombozu ve pulmoner emboli. Yaşlı hastalarda eşlik eden hastalıklar nedeniyle riskler artabilir
• Avasküler nekroz: Özellikle deplase femur boyun kırıklarında ORIF sonrasında bile gelişebilir (%15 - 30); femur başı çökmesi ve protez ihtiyacı doğurur
• Kaynamama (nonunion): Femur boyun kırıklarında %10 - 30, intertrokanterik kırıklarda daha düşük; sigara, diyabet, osteoporoz ve yetersiz fiksasyon ile artar
• İmplant başarısızlığı: Osteoporotik kemikte vida cut-out (vidanın femur başını delip eklem içine girmesi), plak gevşemesi
• Hemiartroplasti sonrası asetabular erozyon: Zaman içinde kıkırdak aşınması; ağrı geri gelirse total kalça protezine revizyon gerekebilir
• Total kalça protezi sonrası çıkık riski: %1 - 5; özellikle ilk 6 hafta yüksek risk; kalça önlemleri (hip precautions) gerekir

Neden Cerrahi Tedavi

Kalça kırığı, özellikle yaşlı hastalarda hayatı tehdit eden bir olaydır; 1 yıllık ölüm oranı %15 - 20 arasındadır ve bu oran uzun süreli yatış ile belirgin artar. Erken cerrahi (ilk 24 - 48 saat) ve ameliyatın ertesi günü tam yük vererek ayağa kaldırma pnömoni, DVT, idrar yolu enfeksiyonu, bası yarası ve demansta kötüleşme gibi komplikasyonları azaltır.

Ayrıca kalça kırıkları konservatif tedavide nadiren iyi iyileşir; kötü kaynama, kaynamama ve kalıcı kısalma sıktır. Bu nedenle medikal olarak uygun olan her hastada cerrahi tedavi standarttır. Genç hastalarda femur başı kanlanmasının korunması açısından erken cerrahi anatomik redüksiyon kritiktir.

Kimlere Uygulanır

Cerrahi tedavi; tüm deplase femur kırıklarında, çoğu nondeplase femur kırığında ve cerrahi açıdan uygun tüm hastalarda standarttır.

• Yaşlı osteoporotik femur boyun, intertrokanterik veya subtrokanterik kırığı olan hastalar
• Genç hastalarda travmatik femur kırığı
• Bağımsız yaşam beklentisi olan tüm hastalar; eşlik eden hastalıkları kontrol altında olanlar
• Genç ve aktif hastalarda femur boyun kırığında ORIF (kanüllü vida)
• İleri yaşlı, düşük talepli hastalarda hemiartroplasti
• Aktif, daha az komorbiditesi olan ve önceden kalça artriti bulunan hastalarda total kalça protezi
• Konservatif tedavi: yalnızca çok yüksek cerrahi riskli, yatağa bağımlı hastalarda; stabil nondeplase pubis-iskium ramus kırıklarında

Beklenen Sonuçlar

Doğru tedavi edilen kalça kırıklarında çoğu hasta günlük aktivitelere 3 - 6 ayda döner. Yaşlı hastalarda bağımsız yürüyüşe dönüş oranı %75 civarındadır; bazı hastalar baston veya yürüteçle yürümeye devam edebilir. Kemik iyileşmesi; intertrokanterik kırıklarda 12 - 16 hafta, femur boyun kırıklarında 16 - 24 hafta veya daha uzun sürebilir.

Hemiartroplasti ve total kalça protezi sonrası erken yük verme mümkündür ve fonksiyonel sonuçlar genellikle iyidir. Genç ve aktif hastalarda anatomik redüksiyonla tam fonksiyonel dönüş mümkündür; ancak avasküler nekroz gelişirse uzun dönemde total kalça protezi gerekebilir.

Konservatif Tedaviye Özgü Riskler

• Uzun süreli yatağa bağımlılık komplikasyonları: pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, bası yarası, derin ven trombozu, pulmoner emboli
• Kasta belirgin atrofi ve kuvvet kaybı, iyileşme sonrası yürümede zorluk
• Yatağa bağımlı hastada artmış ölüm oranı
• Kötü kaynama (malunion) ve bacak boyu kısalması
• Yaşam kalitesinde belirgin düşüş, bağımsız yaşam yetisinin kaybı

Cerrahi Tedaviye Özgü Riskler — Sık Görülenler (%5 Altı)

• Yüzeyel yara yeri enfeksiyonu (genellikle antibiyotikle tedavi edilir)
• Ameliyat sonrası ağrı, şişlik ve geçici morarmalar
• Ameliyat sırasında kanama; bazen kan transfüzyonu gerektirebilir
• Geçici hareket kısıtlılığı / sertlik
• Anesteziye bağlı bulantı, baş dönmesi, idrar tutamama gibi geçici şikayetler
• Bacak boyu eşitsizliği (sık görülmez, genellikle telafi edilebilir)
• Deliryum / konfüzyon (özellikle yaşlı hastalarda ilk günlerde sık ama geçici)

Cerrahi Tedaviye Özgü Riskler — Daha Nadir Görülenler

• Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE): Alt ekstremite cerrahisinin en önemli risklerinden biridir; kan sulandırıcı, varis çorabı ve erken mobilizasyon ile büyük ölçüde önlenir
• Derin enfeksiyon (periprostetik / osteomyelit): %1 - 2; revizyon, implant çıkarma ve uzun süreli antibiyotik gerektirir
• Sinir yaralanması (özellikle siyatik sinir, femoral sinir; anterior yaklaşımda lateral femoral kütanöz sinir uyuşması — çok nadir)
• Damar yaralanması (çok nadir)
• Periprostetik kırık: ameliyat sırasında veya sonrasında femur veya pelvis kırığı
• Heterotopik ossifikasyon (yumuşak dokuda kemikleşme)
• Anesteziyle ilişkili ciddi komplikasyonlar

Femur Boyun Kırıklarına Özgü Komplikasyonlar

• Avasküler nekroz (AVN): Femur başının kan akımının bozulmasıyla gelişir; deplase kırıklarda ORIF sonrası %15 - 30, nondeplase kırıklarda <%10. Geliştiğinde femur başı çökmesi ve total kalça protezi gerekir
• Kaynamama (nonunion): Deplase femur boyun kırıklarında %10 - 30; sigara, diyabet, geç cerrahi ve yetersiz fiksasyon ile artar
• Vida cut-out: Osteoporotik kemikte vidanın femur başını delip eklem içine girmesi

İntertrokanterik / Subtrokanterik Kırıklara Özgü Komplikasyonlar

• Lag vida cut-out: Özellikle osteoporotik kemikte ve yanlış vida yerleşiminde
• Femur diafiz kırığı: İntramedüller çivi cerrahisinde çivinin distal ucunda stres konsantrasyonu sonucu (çok nadir)
• Subtrokanterik kırıklarda kaynamama ve gecikmiş kaynama
• İmplant başarısızlığı (plak/vida kırılması)
• Bacak kısalması (özellikle parçalı kırıklarda)

Hemiartroplastiye Özgü Riskler

• Asetabular erozyon (aşınma): Yapay kafa hastanın kendi asetabular kıkırdağı içinde hareket ettiği için zaman içinde kıkırdak ve kemik aşınabilir; ağrı geri gelirse total kalça protezine revizyon gerekir
• Çıkık (dislokasyon): %1 - 5; özellikle ilk 6 hafta yüksek risk; posterior yaklaşımda biraz daha sık
• Total kalça protezine göre uzun dönem fonksiyonel sonuçlar daha sınırlıdır

Total Kalça Protezine Özgü Riskler

• Çıkık (dislokasyon): %1 - 5; ilk 6 hafta yüksek risk
• Aşınma (wear): polietilen liner yıllar içinde aşınabilir
• Asetabular veya femoral komponentin gevşemesi (loosening)

Sistemik Komplikasyonlar (Yaşlı Hastalarda Önemli)

• Pnömoni: Yatağa bağımlılık ve immobilizasyona bağlı
• İdrar yolu enfeksiyonu: Sonda kullanımı sırasında
• Bası yarası: Uzun süreli yatış sırasında
• Deliryum / akut konfüzyon: Ameliyat sonrası ilk günlerde özellikle yaşlı ve demanslı hastalarda sık
• Kalp olayları (kalp krizi, ritim bozukluğu): Yaşlı ve eşlik eden kalp hastalığı olanlarda
• Beslenme sorunları, kilo kaybı
• Bağımsız yaşamın kaybı (önceden bağımsız yaşayan hastaların yaklaşık üçte birinde)
• Mortalite: 1 yıllık ölüm oranı %15 civarındadır; ameliyat olmama durumunda bu oran artar

Riski Artıran Faktörler

• İleri yaş (özellikle 80+)
• Sigara kullanımı (yara iyileşmesi ve enfeksiyon riskini artırır)
• Kontrolsüz diyabet; osteoporoz
• İmmün baskılayıcı tedaviler ve romatolojik hastalıklar
• Demans veya kognitif bozukluk (deliryum riski artar)
• Kalp, akciğer veya böbrek hastalığı; obezite
• Aktif veya yeni iyileşmiş enfeksiyon (diş, üriner sistem, cilt)
• Beslenme bozukluğu, hipoalbuminemi
• Cerrahinin gecikmesi (>48 saat) — yaşlı hastalarda mortaliteyi artırır

Hemen Doktorunuzu Arayın

• Ani artan ağrı veya şişlik
• 38 °C üzeri ateş
• Yara yerinden akıntı, kötü koku ya da yarada açılma
• Bacakta tek taraflı sert şişme, kızarıklık, ısı artışı (DVT şüphesi)
• Nefes darlığı veya göğüs ağrısı (pulmoner emboli şüphesi)
• Bacakta uyuşma, karıncalanma veya kuvvet kaybı
• Kalçada ani şekil bozukluğu, çıkık hissi, ameliyatlı bacakta ani kısalma veya dış dönme
• Akut konfüzyon, halüsinasyon (deliryum şüphesi)

Uzun Dönem Sonuçlar

Doğru tanı, erken cerrahi ve uyumlu rehabilitasyon ile kalça kırıklarının çoğu hastasında günlük yaşam aktivitelerine 3 - 6 ay içinde dönüş sağlanır. Yaşlı hastaların yaklaşık %75'i bağımsız yürüyüşe geri döner; bazıları baston veya yürüteçle yürümeye devam eder.

1 yıllık ölüm oranı %15 - 20 arasındadır; bu oran erken cerrahi (ilk 24 - 48 saat), erken mobilizasyon, iyi ağrı kontrolü, beslenme desteği, osteoporoz tedavisi ve düşme önleme programları ile azaltılabilir; ameliyat olmama durumunda ise artar. Genç hastalarda doğru cerrahi ve rehabilitasyon ile tam fonksiyonel dönüş mümkündür.