Kubital Tünel Sendromu
Dirsekte ulnar sinirin sıkışmasına bağlı uyuşma ve el kaslarında güç kaybının tedavisi
Genel Bilgiler
Kubital tünel sendromu, ulnar sinirin dirseğin iç kısmındaki dar kanalda basıya uğraması sonucu gelişen, üst ekstremitenin karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen ikinci sinir sıkışma hastalığıdır. Yüzük parmağın iç yarısı ve serçe parmakta uyuşma, karıncalanma ve ilerleyen dönemde elin ince kaslarında güç kaybı ile kendini gösterir. Dirsek büküldüğünde şikayetlerin artması tipiktir; hastalar sıklıkla kolu bükülü uyurken uyanır. Erken evrede basit tedbirlerle gerilerken, geç kalınan olgularda el içi kaslarda kalıcı erime ve pençe el deformitesi gelişebilir.
Kubital Tünel Anatomisi ve Sıkışma Mekanizması
Ulnar sinir, kolun iç kısmından aşağı inerek dirsekte iç çıkıntının (medial epikondil) arkasındaki oluktan geçer. Dirseğin çarpınca elektriklenme yapan noktasında bulunan yapı kemik değil, cilt altında korumasız duran ulnar sinirdir.
Sinir bu oluğu geçtikten sonra önkolun iki kas başı arasındaki Osborne bandı adı verilen zar benzeri yapının altından geçer. Oluk ile bu zarın oluşturduğu tünele kubital tünel denir.
Dirsek büküldüğünde tünelin hacmi belirgin azalır; sinir hem gerilir hem basıya uğrar. Bu nedenle dirseği uzun süre bükülü tutmak — telefonla konuşmak, kolu bükülü uyumak, direksiyonda dirseği dayamak — şikayetleri doğrudan artırır.
Ulnar sinir; yüzük parmağın iç yarısı ile serçe parmağın duyusunu, elin içindeki ince kasların (interosseöz ve hipotenar kaslar, başparmak addüktörü) çalışmasını sağlar. Sıkışma ilerlediğinde kavrama gücü ve parmakların ince kontrolü bozulur.
Risk Faktörleri
- Dirseğin uzun süre bükülü tutulması: Bükülü uyuma, uzun telefon görüşmeleri, masada dirseğe yaslanarak çalışma
- Dirseğin iç yüzüne tekrarlayan bası: Sert yüzeye dirsek dayama, araç ve iş makinesi kullanımı
- Geçirilmiş dirsek kırığı veya çıkığı: Kanal yapısının bozulması, geç dönem tardiv ulnar sinir felci
- Dirsek artrozu, kemik çıkıntıları, kanal içi ganglion kisti
- Ulnar sinirin dirsek bükülünce oluktan öne kayması (subluksasyon): Tekrarlayan sürtünme ile tahriş
- Atıcı ve raket sporcuları: Dirsek iç yüzüne binen tekrarlayan gerilim; iç yan bağ yetmezliği ile birlikte görülebilir
- Diyabet, tiroid hastalıkları, romatoid artrit
- Sigara kullanımı ve obezite
Belirtiler
- Yüzük parmağın iç yarısı ve serçe parmakta uyuşma ve karıncalanma: Başparmak ve işaret parmağın korunması karpal tünelden ayırt ettirir
- Dirsek bükülünce artan şikayetler: Telefonla konuşurken, araba kullanırken, uyurken
- Gece uyanma: Kolu bükülü uyuyan hastada tipiktir
- Dirseğin iç yüzünde ağrı; ağrının önkolun iç kenarı boyunca ele yayılması
- Elde beceriksizlik: Anahtar çevirme, düğme ilikleme, bozuk para toplama, klavye kullanımında zorlanma
- Kavrama ve sıkma gücünde azalma, elden nesne düşürme
- İleri evrede parmak arası kaslarda erime: El sırtında çukurlaşma
- İleri evrede pençe el görünümü: Yüzük ve serçe parmağın tam düzelememesi
- Froment bulgusu: Kağıdı başparmakla tutarken başparmak ucunun bükülmesi; addüktör kas zayıflığını gösterir
Tanı Yöntemleri
Tanı hikaye ve muayene ile konur. Şikayetlerin ulnar sinir alanıyla sınırlı olması ve dirsek fleksiyonu ile artması yol göstericidir.
Muayenede duyu, parmak açma - kapama gücü ve kavrama kuvveti değerlendirilir. Dirsek iç yüzünde sinir üzerine vurulduğunda ele elektriklenme yayılması (Tinel bulgusu) ve dirsek tam bükülü tutulduğunda bir dakika içinde uyuşmanın ortaya çıkması (dirsek fleksiyon testi) tanıyı destekler. Dirsek bükülüp açılırken sinirin oluktan öne kayıp kaymadığı elle kontrol edilir.
EMG - sinir ileti çalışması sıkışmanın yerini ve ağırlığını gösterir; boyun fıtığı (C8 - T1), torasik çıkış sendromu ve bilekteki Guyon kanalı sıkışmasını ayırt eder. Cerrahi öncesi standart incelemedir, erken evrede normal çıkabilir.
Ultrason sinirin kalınlaşmasını, subluksasyonunu ve kanal içi kitleleri dinamik olarak gösterir. Düz grafi geçirilmiş kırık, artroz ve kemik çıkıntılarını ortaya koyar.
Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedavi
Kas erimesi gelişmemiş, hafif ve orta şiddetteki olgularda tedavi cerrahi dışı başlar. Hastaların önemli bir bölümü yalnızca pozisyon düzenlemesi ile belirgin rahatlar.
- Gece ateli veya yumuşak dirsek sargısı: Dirseği 30 - 45 derecede tutarak uykuda aşırı bükülmeyi engeller; en etkili basamaktır
- Aktivite düzenlemesi: Dirseği sert yüzeye dayamaktan kaçınma, telefonda kulaklık, masada kol desteği
- Dirsek pedi: Gündüz sinirin doğrudan basıdan korunması
- Sinir kaydırma egzersizleri: Ölçülü ve ağrısız uygulanmalıdır
- Antiinflamatuar ilaçlar: Kısa süreli ağrı kontrolü
- Kubital tünelde kortikosteroid enjeksiyonu rutin önerilmez: Yararı sınırlı, sinir yüzeyel olduğu için hasar riski taşır
- Sporcularda teknik ve antrenman yükünün gözden geçirilmesi
- Diyabet ve tiroid hastalığının kontrolü
- 6 - 12 hafta düzenli uygulama sonunda yanıt değerlendirilir
Cerrahi Teknik & İlk 3 Hafta
Cerrahinin amacı ulnar sinir üzerindeki basıyı kaldırmak ve dirsek hareketi sırasında sinirin gerilmesini önlemektir. Yöntem seçiminde sinirin oluktan kayıp kaymadığı, dirsekte yapısal bozukluk bulunup bulunmadığı ve önceki cerrahi belirleyicidir.
Cerrahi Kararı
- Düzenli konservatif tedaviye rağmen 3 ay içinde yeterli yanıt alınamaması
- Sürekli hâle gelmiş uyuşma ve his kaybı
- EMG'de orta - ağır sıkışma
- El içi kaslarda erime veya kavrama gücünde belirgin kayıp: Geciktirilmemesi gereken bulgulardır
- Kanal içi ganglion, kemik çıkıntısı veya kırık sonrası şekil bozukluğu
- Sinirin dirsek bükülünce tekrarlayan şekilde öne kayması
- Sinir hasarı yerleşmeden yapılan cerrahi belirgin daha iyi sonuç verir
Basit Dekompresyon (in situ gevşetme)
Dirseğin iç yüzünde 4 - 6 santimetrelik kesi ile girilir; Osborne bandı ve siniri sıkıştıran zarlar kesilerek tünel açılır. Sinir kendi yatağında bırakılır.
Sinirin kan dolaşımı bozulmadığı için iyileşme hızlı, rehabilitasyon kısadır. Sinirin oluktan kaymadığı ve dirsek yapısının normal olduğu olgularda ilk tercihtir; sonuçları transpozisyon ile denk, komplikasyon oranı daha düşüktür.
Anterior Transpozisyon (Sinirin Öne Alınması)
Ulnar sinir oluğundan çıkarılıp medial epikondilin önüne taşınır; böylece dirsek bükülünce gerilmesi önlenir. Sinir cilt altına, kas içine veya kasın altına yerleştirilebilir.
Sinirin tekrarlayan şekilde öne kaydığı olgularda, kırık sonrası şekil bozukluğunda, ileri artrozda ve başarısız önceki cerrahi sonrasında tercih edilir.
Sinirin kendi damarlarının bir kısmı ayrılmak zorunda kalındığından iyileşme daha yavaş olabilir; ameliyat sonrası ağrı ve sertlik riski biraz daha yüksektir.
Medial Epikondilektomi
İç çıkıntının bir kısmı çıkarılarak sinirin üzerinden geçtiği kemik engel kaldırılır. Seçilmiş olgularda uygulanır; iç yan bağ zedelenmesi ve dirsek instabilitesi riski nedeniyle günümüzde daha az tercih edilir.
Ameliyat Süreci
- Genel anestezi veya kol bloğu altında, çoğunlukla günübirlik
- Cerrahi süre basit dekompresyonda 20 - 40, transpozisyonda 45 - 75 dakika
- Ameliyat sonrası yumuşak sargı; basit dekompresyonda dirsek genellikle serbest bırakılır
- Transpozisyon sonrası kısa süreli atel kullanılabilir
- Dikişler 12 - 14 günde alınır
Riskler & Komplikasyonlar
Kubital tünel cerrahisi güvenlidir; ancak karpal tünele göre komplikasyon oranı biraz daha yüksek, iyileşme süresi daha uzundur. En önemli konu, geç kalınan olgularda sinir iyileşmesinin tam olmayabileceğidir.
Genel Cerrahi Riskleri
- Yara yeri enfeksiyonu
- Kanama ve hematom
- Anesteziye bağlı riskler
- Yara iyileşme sorunları ve nedbe hassasiyeti
- Dirsekte geçici sertlik
Bu Ameliyata Özgü Riskler
- Medial antebrakiyal kutanöz sinir dallarının zedelenmesi: Kesi çevresinde kalıcı uyuşma veya ağrılı nöroma; en sık görülen komplikasyondur
- Şikayetlerin sürmesi veya tekrarlaması: Sinir çevresinde yeniden yara dokusu oluşumu bu tablonun en sık nedenidir
- Ameliyat sonrası sinirin oluktan öne kayması: Basit dekompresyon sonrası görülebilir, yeniden ameliyat gerektirebilir
- Transpozisyon sonrası sinirin yeni yatağında yeniden sıkışması
- Dirsek iç yüzünde hassasiyet ve dayanma ağrısı
- İleri evrede ameliyat edilenlerde kas erimesinin ve güç kaybının kalıcı olması
- Medial epikondilektomi sonrası iç yan bağ yetmezliği ve dirsek instabilitesi
- Kompleks bölgesel ağrı sendromu: Nadirdir
Rehabilitasyon
Rehabilitasyonun amacı dirsek hareketini erken kazandırmak, sinir çevresinde yapışıklığı önlemek ve el kaslarının gücünü kademeli geri getirmektir. Program yönteme göre değişir: Basit dekompresyon sonrası hareket hemen serbesttir, transpozisyon sonrası ilk haftalar daha korumalıdır.
0 - 2 Hafta
- Sargı temiz ve kuru tutulur; kol kalp seviyesinin üzerinde tutulur
- Parmak, el bileği ve omuz hareketleri ilk günden serbesttir
- Basit dekompresyon sonrası dirsek hareketine hemen izin verilir; uzun tespitten kaçınılır
- Transpozisyon sonrası dirsek kısa süre atelde tutulabilir, ardından kontrollü harekete geçilir
- Ağır kaldırma, itme ve dirseğe yaslanma yasaktır
2 - 6 Hafta
- Dikiş alındıktan sonra nedbe masajı ve nemlendirme
- Tam dirsek fleksiyon - ekstansiyon ve önkol döndürme açıklığının kazanılması
- Ulnar sinir kaydırma egzersizleri fizyoterapist eşliğinde, ağrı sınırında
- Masa başı işlere dönüş genellikle 1 - 2 hafta içinde
- Dirseğin sert yüzeye dayanması bu dönemde de önlenir
6 - 12 Hafta
- Kavrama, parmak açma - kapama ve önkol kaslarına yönelik kademeli güçlendirme
- İnce beceri çalışmaları: Parmak açma direnci, teraputik hamur, anahtar tutma
- Ağır el işçiliği ve titreşimli alet kullanımına dönüş bu dönemde planlanır
- Atıcı ve raket sporcularında kademeli atış programı; dirsek iç yan bağ yükü kontrollü artırılır
Beklenen Sonuçlar ve Uzun Dönem
- Gece uyanma ve pozisyonla artan uyuşma: İlk haftalarda belirgin azalır
- Aralıklı uyuşma: Haftalar - aylar içinde geriler
- Sürekli his kaybı: Sinir iyileşmesi yavaştır, 6 - 12 ay sürebilir
- Kas gücü: Erken ameliyat edilenlerde büyük ölçüde geri döner, ileri erimede kısmi kalabilir
- Sonuç, ameliyat öncesi sinir hasarının derecesine doğrudan bağlıdır
- Diyabetli ve gecikmiş olgularda iyileşme daha yavaş ve kısmidir
Bu Tedavi Sizin İçin Uygun Mu?
Her hastanın durumu farklıdır. Detaylı muayene ve görüntüleme sonrasında sizin için en uygun tedavi planı oluşturulacaktır.
Kubital Tünel Sendromu hakkında daha fazla bilgi almak ister misiniz?
Randevu Al