Diz Dizilimi ve Yük Dağılımı

Ayakta dururken vücut ağırlığı, kalça merkezinden ayak bileği merkezine uzanan hayali bir çizgi (mekanik aks) boyunca aktarılır. Normal dizilimde bu çizgi diz ekleminin ortasına çok yakın bir noktadan geçer ve yük iç ve dış bölmeler arasında dengeli dağılır.

Varus (O bacak) diziliminde mekanik aks dizin iç tarafından geçer; yükün büyük bölümü iç bölmeye biner ve buradaki kıkırdak hızla aşınır. Kıkırdak aşındıkça diz daha da varusa kaçar ve bir kısır döngü oluşur.

Valgus (X bacak) diziliminde ise yük dış bölmede toplanır; bu durumda düzeltme genellikle tibiadan değil, uyluk kemiğinin alt ucundan (distal femoral osteotomi) yapılır.

Osteotominin mantığı basittir: Hasarlı bölgeye binen yükü azaltıp kıkırdağı sağlam olan bölgeye aktarmak. Böylece ağrı azalır ve hastalığın ilerlemesi yavaşlar.

Osteotomi Tipleri

• Medial açık kama yüksek tibial osteotomi: Günümüzde en sık kullanılan yöntemdir. Tibianın iç tarafından kesi yapılır, kemik kontrollü şekilde açılır ve kilitli plakla tespit edilir. Düzeltme miktarı hassas ayarlanabilir; fibula kesilmez
• Lateral kapalı kama yüksek tibial osteotomi: Tibianın dış tarafından kama şeklinde kemik çıkarılıp boşluk kapatılır. Kaynama daha hızlıdır ancak fibula osteotomisi gerekir ve bacak bir miktar kısalır
• Distal femoral osteotomi: Valgus diziliminde uyluk kemiğinin alt ucundan yapılır
• Çift seviyeli osteotomi: Bozukluk hem femurdan hem tibiadan kaynaklanıyorsa
• Kombine işlemler: Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, kıkırdak onarımı veya menisküs transplantasyonu ile birlikte

Belirtiler

• Dizin iç tarafında lokalize ağrı: Yürüme, merdiven, uzun süre ayakta durma ile artar
• Görünür O bacak dizilimi: Ayakta dururken dizler arasında açıklık
• Aktivite sonrası şişlik
• Yürürken dizin dışa doğru itilmesi (varus thrust): İleri olgularda
• Çömelme ve merdiven inmede zorlanma
• Kısa süreli sabah tutukluğu
• Şikayetlerin dizin yalnızca bir bölmesinde yoğunlaşması: Osteotomi kararı için en önemli klinik ipucudur

Tanı Yöntemleri

Hastanın yaşı, aktivite düzeyi, mesleği, kilosu, geçirilmiş diz cerrahileri, sigara kullanımı ve beklentileri ayrıntılı sorgulanır. Muayenede ayakta dizilim, iç eklem hattı hassasiyeti, hareket açıklığı, efüzyon, bağ stabilitesi ve yürüyüş değerlendirilir.

Ayakta yük taşıyan diz grafileri (ön-arka, yan, patellofemoral ve 45° bükülü Rosenberg grafisi) eklem aralığı daralmasını gösterir. Uzun bacak grafisi bu cerrahinin vazgeçilmezidir: mekanik aksın nereden geçtiği ve ne kadar düzeltme gerektiği yalnızca bu grafiyle ölçülebilir.

MR, dış bölme ve patellofemoral eklemin kıkırdak durumunu, menisküs ve bağ patolojilerini ve kemik ödemini değerlendirir; diğer bölmelerin sağlam olduğunun doğrulanması hasta seçiminde kritiktir. Gerekirse tanısal artroskopi ile kıkırdak doğrudan değerlendirilir.

Kimlere Uygun, Kimlere Uygun Değil

Osteotomide sonucu belirleyen en önemli etken hasta seçimidir. Yanlış seçilmiş hastada osteotomi hem beklenen faydayı vermez hem de ileride yapılacak protez cerrahisini zorlaştırabilir.

• Uygun: Genç ve orta yaşlı (genellikle 60 yaş altı), aktif, protez için erken kabul edilen hastalar
• Uygun: İç bölmeye sınırlı kıkırdak kaybı, belgelenmiş varus dizilimi ve korunmuş dış bölme
• Uygun: İyi korunmuş diz hareketi (en az 90 - 120° bükme, tam veya tama yakın düzleşme)
• Uygun: Ağır işte çalışan veya spor yapan, protezin kısıtlamalarını kabul etmek istemeyen hastalar
• Uygun: Kıkırdak onarımı veya menisküs transplantasyonunu yükten korumak amacıyla
• Uygun değil: Üç bölmeli yaygın artroz; dış bölmede belirgin kıkırdak kaybı
• Uygun değil: Romatoid artrit gibi inflamatuar eklem hastalıkları
• Uygun değil: Belirgin diz sertliği veya 15° üzerinde bükülme kontraktürü
• Dikkatli değerlendirilmeli: Obezite, ileri yaş, osteoporoz, sigara kullanımı

Osteotomi mi, Protez mi?

• Osteotominin üstünlüğü: Hastanın kendi eklemi korunur; kaynama tamamlandıktan sonra ağır iş ve spor yapılabilir
• Osteotominin sınırlılığı: İyileşme protezden uzundur (kemik kaynaması beklenir); ağrı kontrolü protez kadar öngörülebilir değildir ve etkisi yıllar içinde azalabilir
• Protezin üstünlüğü: Ağrı kontrolü daha öngörülebilir, iyileşme daha kısadır
• Protezin sınırlılığı: Ömrü sınırlıdır; yüksek darbeli aktivite ve ağır iş önerilmez; genç hastada revizyon ihtimali yüksektir
• Genel ilke: Genç ve aktif hastada osteotomi, ileri yaş ve düşük talepli hastada protez
• Osteotomi, ileride protez yapılmasına engel değildir; ancak teknik olarak zorlaştırabilir

Konservatif Tedavi

• Kilo verme: Dizde her 1 kg fazla kilo, yürürken 3 - 4 kg ek yüke dönüşür; en etkili konservatif önlemdir
• Fizik tedavi: Kuadriseps ve kalça kaslarının güçlendirilmesi, hareket açıklığı ve denge çalışmaları
• Ağrı kesici ve antiinflamatuar ilaçlar (doktor kontrolünde)
• Eklem içi enjeksiyonlar: Hyaluronik asit, PRP veya kortikosteroid
• Yük aktarıcı dizlik (unloader brace): Yükü dış bölmeye kaydırarak rahatlama sağlar; osteotominin olası etkisini önceden görmek açısından da bilgi verir
• Aktivite modifikasyonu: Uzun süre ayakta durma ve ağır yük taşımadan kaçınma
• Sigaranın bırakılması: Hem kıkırdak sağlığı hem de olası bir cerrahide kemik kaynaması için

Beklenen Sonuçlar

Doğru seçilmiş hastalarda yüksek tibial osteotomi sonrası ağrıda belirgin azalma ve fonksiyonda iyileşme sağlanır. Hastaların büyük çoğunluğu ağır işlerine ve sportif aktivitelerine dönebilir; bu, osteotominin protez üzerindeki en önemli üstünlüğüdür. Yayımlanmış serilerde osteotomilerin önemli bir bölümünün 10 yılda protez gerekmeden işlevini sürdürdüğü bildirilmektedir.

Osteotominin etkisi zamanla azalabilir ve bir bölüm hastada yıllar içinde diz protezi gündeme gelir; ancak bu süre boyunca hasta kendi eklemiyle aktif bir yaşam sürmüş olur. Sonucu belirleyen temel etkenler doğru hasta seçimi, düzeltmenin doğru hesaplanması, kilo kontrolü ve sigaranın bırakılmasıdır.

Konservatif Tedaviye Özgü Riskler

• Kıkırdak kaybının ilerlemesi: Dizilim bozukluğu düzeltilmediği sürece iç bölmedeki aşınma sürer
• Varusun artması: Kıkırdak aşındıkça dizilim daha da bozulur
• Osteotomi için uygun olma döneminin kapanması: Artroz diğer bölmelere yayıldığında yalnızca protez seçeneği kalır
• Tekrarlayan kortizon enjeksiyonlarının kıkırdağa olumsuz etkisi

Cerrahiye Özgü Riskler — Sık Görülenler

• Ameliyat sonrası ağrı, şişlik ve morarma
• Yüzeyel yara enfeksiyonu
• İmplant rahatsızlığı: Plağın tibia iç yüzünde cilt altında rahatsızlık vermesi sık görülür; bir bölüm hastada kaynama tamamlandıktan sonra (genellikle 1 - 2 yıl) plak çıkarılır
• Geçici diz sertliği
• Kuadriseps atrofisi: Kısmi yük döneminde belirgin gelişir
• Kesi bölgesinde geçici uyuşma
• Uzun süreli ödem: 6 - 12 ay sürebilir

Cerrahiye Özgü Riskler — Daha Nadir Görülenler

• Kaynamama veya gecikmiş kaynama: Bu cerrahinin en önemli riskidir; yayımlanmış serilerde oranlar birkaç yüzde düzeyindedir ve sigara içenlerde, diyabetlilerde, büyük açılma miktarlarında ve dış menteşe kırıldığında belirgin artar
• Dış korteks menteşesinin kırılması: Tespitin stabilitesini bozar, ek tespit gerektirebilir
• Yetersiz düzeltme: Şikayetlerin sürmesinin en sık nedeni
• Aşırı düzeltme: Dış bölmede aşırı yüklenme ve belirgin X bacak görünümü
• İstenmeyen tibial eğim değişikliği: Çapraz bağlar üzerinde yükü değiştirerek instabiliteye yol açabilir
• Peroneal sinir yaralanması: Özellikle kapalı kama ve fibula osteotomisinde; ayağı yukarı kaldıramama yapabilir
• Eklem içine uzanan kırık
• Derin enfeksiyon (%1 - 2): Revizyon, uzun süreli antibiyotik, gerekirse implant çıkarma
• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli
• Popliteal arter yaralanması: Çok nadir ancak ciddi
• Kompartman sendromu: Çok nadir

Riski Artıran Faktörler

• Sigara kullanımı: Kaynamama riskini en çok artıran etkendir
• Kontrolsüz diyabet
• Obezite
• Büyük düzeltme miktarı
• Osteoporoz ve zayıf kemik kalitesi
• Dış menteşenin kırılmış olması
• Yük verme protokolüne uyumsuzluk
• Yaygın artroz varlığında yapılan osteotomi

Hemen Doktorunuzu Arayın

• Yük verirken ani ve keskin ağrı (tespitin bozulması şüphesi)
• 38 °C üzeri ateş
• Yara yerinden akıntı, kötü koku ya da yarada açılma
• Ayağı yukarı kaldıramama veya ayak sırtında ilerleyen uyuşma
• Baldırda tek taraflı sert şişme, kızarıklık ve ısı artışı (DVT şüphesi)
• Nefes darlığı veya göğüs ağrısı (pulmoner emboli şüphesi)
• Bacakta dayanılmaz ve artan gerginlik hissi (kompartman sendromu şüphesi — acil)
• Bacak diziliminde ani değişiklik

Uzun Dönem Sonuçlar

Doğru seçilmiş hastalarda yüksek tibial osteotomi ağrıyı belirgin azaltır ve hastanın kendi eklemiyle aktif yaşamını sürdürmesini sağlar. Ağır işe ve spora dönüş mümkündür.

Osteotominin etkisi zamanla azalabilir ve bir bölüm hastada yıllar içinde protez gündeme gelir. Osteotomi geçirmiş dizde protez cerrahisi teknik olarak biraz daha zordur ancak sonuçları genellikle iyidir. Uzun dönem başarının belirleyicileri doğru hasta seçimi, doğru düzeltme, sigaranın bırakılması, kilo kontrolü ve yük verme protokolüne uyumdur.