Ameliyat ile İlgili Genel Bilgiler

Ameliyat öncesi planlama için röntgen, uzun bacak grafisi ve MR değerlendirilir. Dizilim bozukluğu veya bağ yetmezliği saptanırsa bunların aynı seansta veya öncesinde düzeltilmesi planlanır. Enfeksiyon profilaksisi için antibiyotik verilir.

• Süre: Artroskopik debridman / mikrokırık 30 - 60 dakika; mozaikoplasti 90 - 150 dakika; ACI/MACI 2. aşama 90 - 120 dakika
• Anestezi: Spinal/epidural veya genel anestezi
• Hastane yatışı: Artroskopik vakalar günübirlik - 1 gün; açık ve kombine vakalar 1 - 2 gün

Eklem İçi Enjeksiyon Uygulamaları

• İşlem poliklinik şartlarında, steril koşullarda yapılır; ameliyathane gerekmez
• PRP: Hastadan 15 - 60 ml kan alınır, santrifüjle trombositten zengin plazma ayrıştırılır ve eklem içine verilir. Genellikle 1 - 3 seans halinde, haftalar arayla uygulanır
• Hyaluronik asit: Tek doz veya haftalık 3 - 5 seans şeklinde uygulanabilir; preparat tipine göre değişir
• Kök hücre uygulamaları: Yağ dokusu (liposakşın ile) veya kemik iliğinden (iliyak krestten aspirasyon) elde edilen hücreler işlenerek eklem içine verilir
• Ultrason eşliğinde uygulama, iğnenin doğru yere ulaşmasını güvence altına alır
• Enjeksiyon sonrası 24 - 48 saat zorlayıcı aktiviteden kaçınılması, buz uygulanması önerilir
• PRP sonrası ilk günlerde geçici ağrı artışı olabilir; bu beklenen bir durumdur

Artroskopik Debridman ve Eklem Faresi Çıkarılması

• Anteromedial ve anterolateral portallerden kamera ve aletler yerleştirilir
• Eklem içi serbest kıkırdak veya kemik parçaları çıkarılır
• İnstabil, sarkan kıkırdak flepleri temizlenerek lezyon kenarları düzeltilir
• Eşlik eden menisküs yırtığı varsa aynı seansta tedavi edilir
• Mekanik şikayetleri (kilitlenme, takılma) olan hastalarda belirgin rahatlama sağlar; yaygın artrozda tek başına yeterli değildir

Mikrokırık / Nanokırık (Kemik İliği Uyarımı)

En sık uygulanan kıkırdak onarım tekniğidir. Endikasyon: 2 cm²'den küçük, tam kalınlıkta (Derece 3 - 4) lezyonlar.

• Lezyon kenarları sağlam kıkırdağa kadar temizlenir; dik duvarlar oluşturulur (bu, oluşacak dokunun bölgede tutunması için kritiktir)
• Kalsifiye kıkırdak tabakası küret ile nazikçe kaldırılır
• Subkondral kemikte özel awl veya K-teli ile 3 - 4 mm aralıklarla, 2 - 4 mm derinliğinde delikler açılır
• Deliklerden sızan kan ve kemik iliği hücreleri lezyon zemininde pıhtı oluşturur; bu pıhtı zamanla fibrokıkırdağa dönüşür
• Avantajı: Tek seanslı, ek malzeme gerektirmeyen, kısa süreli bir işlemdir
• Sınırlılığı: Oluşan fibrokıkırdak, hyalin kıkırdaktan biyomekanik olarak zayıftır

AMIC — Matriks Destekli Mikrokırık

• Mikrokırık sonrası lezyonun üzerine kollajen veya hyalüronik membran yerleştirilir
• Membran, kemik iliğinden gelen kök hücreleri bölgede tutarak daha nitelikli doku oluşumunu destekler
• Tek aşamalıdır; hücre kültürü gerektirmez, bu yönüyle ACI'ya göre pratiktir
• Orta boyutlu (2 - 4 cm²) lezyonlarda veya mikrokırığın tek başına yetersiz kalacağı durumlarda tercih edilir

Mozaikoplasti / OAT (Osteokondral Otogreft Transferi)

Gerçek hyalin kıkırdağın subkondral kemiğiyle birlikte aktarıldığı tekniktir. Endikasyon: 2 - 4 cm² arası lezyonlar; özellikle subkondral kemik desteği bozulmuş olgular.

• Donör bölge: Dizin yük taşımayan bölgelerinden (troklear kenar veya interkondiler çentik komşuluğu) 6 - 10 mm çaplı silindirik kıkırdak-kemik grefti alınır
• Alıcı bölge: Lezyon zeminine aynı çapta silindirik tüneller açılır
• Greftler press-fit yöntemiyle yerleştirilir; yüzeyleri komşu sağlam kıkırdakla tam aynı seviyede olacak şekilde ayarlanır — yüksekte veya alçakta kalan greft sonucu bozar
• Birden fazla silindir yan yana yerleştirilerek lezyon mozaik şeklinde kapatılır
• Artroskopik veya mini-açık olarak uygulanabilir; lezyonun yerine göre karar verilir

ACI / MACI — Otolog Kondrosit İmplantasyonu

• 1. aşama: Artroskopi ile dizin yük taşımayan bölgesinden küçük bir kıkırdak biyopsisi alınır; hücreler laboratuvarda 4 - 6 hafta çoğaltılır
• 2. aşama: Açık veya mini-açık prosedürle lezyon hazırlanır; çoğaltılmış kondrositler periost flep (klasik ACI) veya kollajen membran (MACI) altına yerleştirilir
• Avantajı: Hyalin benzeri kıkırdak oluşumu; büyük lezyonlarda uzun dönem sonuçlar umut vericidir
• Dezavantajı: İki aşamalı cerrahi, yüksek maliyet ve uzun rehabilitasyon süresi

Eşlik Eden Patolojilerin Düzeltilmesi

Kıkırdak cerrahisinin başarısı, lezyona yol açan altta yatan sorunun çözülmesine bağlıdır. Bu adım atlanırsa yapılan kıkırdak onarımı kısa sürede bozulur.

• Dizilim bozukluğu: Varus dizilimde yüksek tibial osteotomi, valgus dizilimde distal femoral osteotomi ile yük sağlıklı bölgeye kaydırılır
• Ön çapraz bağ yetmezliği: Aynı seansta veya öncesinde ÖÇB rekonstrüksiyonu
• Menisküs kaybı: Mümkünse menisküs onarımı; seçilmiş olgularda menisküs transplantasyonu
• Patellofemoral instabilite: MPFL rekonstrüksiyonu veya tuberositas transferi

Taburculuk Bilgileri ve Yük Verme Protokolü

Artroskopik işlemler genellikle günübirlik yapılır. Ameliyat sonrası yük verme protokolü, uygulanan yönteme göre belirgin farklılık gösterir ve bu programa uyum, sonucu doğrudan etkiler. Yeni oluşan kıkırdak dokusu erken yük altında çöker.

• Artroskopik debridman: Tolere edildiğince yük verme
• Mikrokırık / AMIC: 6 - 8 hafta kısmi veya yük vermeme (lezyonun yerine göre)
• Mozaikoplasti / OAT: 6 - 8 hafta yük vermeme
• ACI / MACI: 6 - 8 hafta yük vermeme, ardından kademeli
• Patellofemoral bölge lezyonlarında yük verme daha erken başlayabilir ancak diz bükme açısı kısıtlanır (breys ile)
• CPM (sürekli pasif hareket) cihazı: Kıkırdak beslenmesi ve iyileşmesi için önerilir; günde birkaç saat
• Günde 3 - 4 kez 15 - 20 dakika buz ve elevasyon. Ağrı kesici, antiinflamatuar, mide koruyucu ve yük verene kadar kan sulandırıcı reçete edilir. Dikişler 10 - 14. günde alınır

Ameliyat Sonrası Erken Dönem (İlk 3 Hafta)

Bu dönemde amaç; yeni oluşan kıkırdak dokusunu yükten korurken eklemi hareketli tutmaktır. Kıkırdak, hareketle beslenir ancak yükle zarar görür; rehabilitasyonun tüm mantığı bu ikilemin üzerine kuruludur.

• Yük verme protokolüne sıkı uyum: Erken yük, onarım dokusunun çökmesine ve cerrahinin başarısızlığına yol açar
• Erken pasif hareket: CPM cihazı veya el ile pasif diz hareketi; kıkırdak beslenmesini ve iyileşme kalitesini doğrudan destekler
• Kuadriseps izometrik egzersizleri: Kas atrofisini geciktirmek için günde 3 - 4 kez
• Ayak bileği pompalama ve kalça egzersizleri: Ödemi azaltır, DVT riskini düşürür
• Ödem kontrolü: Buz, elevasyon ve varis çorabı
• Yara takibi: İlk 10 - 14 gün portal yerleri ıslatılmaz; akıntı, kızarıklık, ısı artışı takip edilir
• DVT önlemi: Kan sulandırıcı ve varis çorabı; yük vermeme döneminde risk artar
• Enjeksiyon uygulanan hastalarda: İlk 24 - 48 saat zorlayıcı aktiviteden kaçınma; geçici ağrı artışı beklenen bir durumdur

Kontroller

• 10 - 14. gün: Dikiş alımı
• 6. hafta: Yük verme kararı ve rehabilitasyonun ilerletilmesi
• 3. ay: Kuvvet ve hareket açıklığı değerlendirmesi
• 6. ay ve 1. yıl: Gerekirse kontrol MR

Mikrokırık / AMIC Sonrası Rehabilitasyon

• 0 - 2. Hafta: Yük vermeme veya kısmi yük (koltuk değnekleri). CPM cihazı veya el ile pasif hareket, günde birkaç saat. Kuadriseps izometrik, ayak bileği pompalama. Buz ve elevasyon.
• 2 - 6. Hafta: Yük vermeme sürer. Pasif ve aktif yardımlı hareket açıklığı artırılır. Kuadriseps ve hamstring izometrik çalışmaları. Sabit bisiklet (dirençsiz, hareket amaçlı).
• 6 - 8. Hafta: Kademeli yük verme (kısmi → tam). Koltuk değneklerinden çıkış. Aktif hareket açıklığı ve hafif kuvvetlendirme.
• 2 - 4. Ay: Tam yük; yürüyüş normalleşir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri (mini squat, leg press sınırlı açıda). Denge ve propriyosepsiyon. Yüzme.
• 4 - 6. Ay: Kuvvetlendirme yoğunlaşır. Düz zeminde hafif koşuya başlama (cerrahın izniyle).
• 6 - 12. Ay: Spora özgü drillere kademeli dönüş; yüksek darbeli aktivitelere geçiş 9 - 12. ayda. Fibrokıkırdağın olgunlaşması 12 ayı bulur.

Mozaikoplasti / OAT Sonrası Rehabilitasyon

• 0 - 6/8. Hafta: Yük vermeme. Erken pasif hareket kritiktir. Donör bölge için de ayrı egzersiz programı uygulanır.
• 8 - 12. Hafta: Kademeli yük verme. Aktif hareket ve hafif kuvvetlendirme. Sabit bisiklet, havuzda yürüyüş.
• 3 - 6. Ay: Tam yük; kuvvetlendirme ve propriyosepsiyon yoğunlaşır. Hafif koşuya başlama (5 - 6. ay civarı).
• 6 - 9. Ay: Spora özgü çalışmalar.
• 9 - 12. Ay: Yüksek darbeli aktivitelere tam dönüş, cerrahın onayıyla.

ACI / MACI Sonrası Rehabilitasyon

• 0 - 6. Hafta: Yük vermeme; CPM önerilir. Erken hareket, hücrelerin olgunlaşması için kritiktir.
• 6 - 12. Hafta: Kademeli yük verme. Aktif hareket açıklığı ve hafif kuvvetlendirme.
• 3 - 6. Ay: Tam yük; düşük darbeli aktivitelere dönüş. Kuvvetlendirme ve denge.
• 6 - 12. Ay: Kademeli spora dönüş.
• 12 - 18. Ay: Kıkırdağın tam olgunlaşması; yüksek darbeli aktivitelere dönüş.

Patellofemoral Bölge Lezyonlarında Özel Notlar

• Yük verme genellikle daha erken başlayabilir, ancak diz bükme açısı breys ile kısıtlanır
• İlk 6 hafta genellikle 0 - 30° / 0 - 60° arası kontrollü bükme ile yürüyüşe izin verilir
• Derin çömelme, merdiven inme ve uzun süre diz bükülü oturma ilk 3 ay kısıtlanır
• Kuadriseps çalışmaları düşük açılarda ve düşük dirençle yapılır

Enjeksiyon Tedavilerinde Rehabilitasyon

• İlk 24 - 48 saat: Zorlayıcı aktiviteden kaçınma, buz uygulama. Geçici ağrı artışı beklenen bir durumdur
• 1. haftadan itibaren: Normal günlük aktivitelere dönüş
• Kuadriseps ve kalça kuvvetlendirme programının düzenli sürdürülmesi — enjeksiyonun etkisini uzatan en önemli faktör budur
• Düşük darbeli aktiviteler (yüzme, bisiklet, yürüyüş) teşvik edilir
• Kilo kontrolü: Enjeksiyon tedavisinin etkinliğini doğrudan etkiler

Spora ve Aktiviteye Dönüş Kriterleri

• Kuadriseps gücünün karşı bacağın en az %85 - 90'ına ulaşması
• Tam ve ağrısız diz hareket açıklığı
• Aktivite sonrası şişlik veya ağrı olmaması
• Tek ayak hop testlerinde %90 simetri
• Spora özgü hareketlerin ağrısız tamamlanması
• Uygulanan yönteme göre yeterli sürenin geçmiş olması (kıkırdak olgunlaşması zaman ister)
• Cerrah ve fizyoterapist onayı; gerekirse kontrol MR

Önerilen ve Kaçınılması Gereken Aktiviteler

• Önerilen: Yüzme, sabit ve açık hava bisikleti, eliptik, düz zeminde yürüyüş, su içi egzersizler
• Önerilen: Düşük darbeli kuvvetlendirme, pilates, kontrollü yoga
• Kaçınılmalı (özellikle ilk yıl): Sıçrama ve yüksek darbeli aktiviteler
• Kaçınılmalı: Derin çömelme ve ağır ağırlıkla squat
• Kaçınılmalı: Pivot ve ani yön değiştirme gerektiren sporlar (futbol, basketbol, tenis)
• Kaçınılmalı: Engebeli zeminde koşu ve uzun mesafe koşusu

Yaşam Tarzı ve İyileşme Önerileri

• Yük verme programına harfiyen uyun — bu cerrahide erken yük, başarısızlığın en sık nedenidir
• Ev egzersiz programını her gün düzenli yapın; pasif hareket egzersizleri kıkırdak beslenmesi için kritiktir
• Kilo kontrolü: Dizde her 1 kg fazla kilo, yürürken 3 - 4 kg ek yüke dönüşür. Kilo vermek, kıkırdak tedavisinin etkisini uzatan en güçlü faktördür
• Sigara içmeyin; doku iyileşmesini belirgin olumsuz etkiler
• Kuadriseps gücünüzü ömür boyu koruyun; güçlü kas, kıkırdak üzerindeki yükü azaltır
• Diyabetiniz varsa kan şekerinizi sıkı kontrol edin
• Dizilim bozukluğunuz veya bağ yetmezliğiniz varsa bunların düzeltilmesini erteleme; düzeltilmezse kıkırdak tedavisi kısa ömürlü olur
• Sabırlı olun: Kıkırdak iyileşmesi aylarla değil, yıla yakın sürelerle ölçülür
• Düzenli kontrollere gelin (6. hafta, 3. ay, 6. ay, 1. yıl)

Beklenebilecek Sonuçlar

Mikrokırık sonrası günlük aktivitelere dönüş 3 - 4 ayda, spora dönüş 6 - 12 ayda gerçekleşir. Mozaikoplasti sonrası bu süreler daha uzundur (6 - 9 ay günlük aktivite, 9 - 12 ay spor). ACI/MACI sonrası tam iyileşme 12 - 18 ayı bulabilir.

Hafif şişlik, tutukluk ve aktivite sonrası rahatsızlık ilk 6 - 12 ay devam edebilir; bu beklenen ve zamanla gerileyen bir durumdur. Enjeksiyon tedavilerinde etki genellikle birkaç hafta içinde başlar ve süresi hastadan hastaya değişir; kalıcı değildir. Sonucu belirleyen en önemli etkenler, yük verme programına uyum, kilo kontrolü ve eşlik eden patolojilerin düzeltilmiş olmasıdır.